Беременность - с умом

  1. Внематочная беременность: понятие, диагностика, лечение





    Под внематочной или эктопической, беременностью понимают имплантацию плодного яйца вне полости матки (вне эндометрия). В 97,7- 99% случаев эктопическая беременность возникает в маточной трубе. Большинство случаев трубной беременности возникает в ампулярном отделе маточной трубы; 12% — в истмическом и 5% — в фимбриальном отделе трубы. Имплантация плодного яйца может происходить также в яичнике и шейке матки (<1%), в брюшной полости (до 1,4%) — на кишке и т.д.

      Критерии яичниковой беременности (критерии Спигелберга)

      • Интактная труба
      • Плодное яйцо на яичниковой поверхности
      • Гестационный мешок соединяется с маткой с помощью маточно-яичниковой связи
      • Гистологическая верификация наличия ткани яичника на стенке гестационного мешка

      Частота внематочной беременности возросла за последние 10 лет и составляет 1 100 всех беременностей. Этот рост частоты эктопической беременности объясняют влиянием репродуктивных технологий; распространением заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП) и воспалительных заболеваний органов таза (ЗЗОТ).

      Прерванная внематочная беременность является неотложным состоянием, которое требует ургентной хирургической помощи, а при запоздалом вмешательстве может привести к массивной кровотечения, геморрагическому (гиповолемическому) шоку и смерти женщины. Эктопическая беременность остается основной причиной материнской смертности в I половине беременности и занимает второе место среди всех причин материнской смертности (10-15% всех случаев материнской смертности).

      Пациентки, которые жалуются на кровянистые выделения из влагалища и / или боль в животе, должны быть срочно обследованы о наличии внематочной беременности.

      структура органов

      Основными факторами риска внематочной беременности считают нарушение архитектоники трубы, структуры эпителия или уменьшение перистальтики маточных труб. Сальпингиты в анамнезе, особенно хламидийной этиологии, имеющиеся в 40% пациенток с внематочной беременностью. Применение внутриматочной спирали (ВМС) также может увеличивать риск внематочной беременности, учитывая, что ВМС мешает нормальной имплантации бластоцисты в полость матки.

      Прогестеронсодержащие ВМС имеют наибольший риск внематочной беременности всех видов контрацепции. Неудачная попытка стерилизации вызывает 3% случаев внематочной беременности. Хирургические вмешательства на маточных трубах, курение матери в период оплодотворения, а также количественные и структурные аномалии хромосом плода могут увеличивать риск эктопической беременности. При трубной хирургии (как реконструктивной, так и при лигации труб) риск внематочной беременности увеличивается при использовании техники коагуляции. Риск повторной внематочной беременности равен 7-15%.

      Факторы риска внематочной беременности

      • Заболевания, передающиеся половым путем в анамнезе
      • Воспалительные заболевания органов таза в анамнезе
      • Предыдущая эктопическая беременность
      • Предыдущие хирургические вмешательства на маточных трубах
      • Предыдущие вмешательства на тазовых и брюшных органах с развитием спаечного процесса
      • Эндометриоз
      • Употребление экзогенных гормонов, в том числе прогестерона (в большей степени) или эстрогенов
      • Фертилизация и другие репродуктивные технологии
      • Аномалии развития половых органов вследствие экспозиции диэтилстильбэстрола
      • Врожденные аномалии развития фаллопиевых труб (мюллеровы аномалии маточных труб)
      • Применение ВМС с целью контрацепции
      • Курение
      • Неудачная попытка стерилизации
      • Аномалии количества и структуры хромосом у плода

      Диагноз внематочной беременности базируется на данных анамнеза, объективного обследования, лабораторных тестов и УЗИ.  Пациентки могут жаловаться на задержку менструации (35%), боль внизу живота (90%) и влагалищное кровотечение. При выяснении анамнеза важно выявить любые аномалии предыдущего менструального цикла. Френикус симптом (боль в области плечевого пояса) может наблюдаться в 25% случаев при гемоперитонеуме и раздражении диафрагмы.

      При объективном обследовании можно обнаружить болезненность при пальпации передней брюшной стенки (в 90% случаев); увеличение придатков с одной стороны (в 50%, причем у 20% из них трубная беременность оказывается с противоположной стороны), чувствительность или болезненность их при пальпации. Нормальные размеры матки обнаруживаются в 70% случаев, или она меньше, чем при ожидаемом сроке беременности; могут быть кровянистые выделения из цервикального канала.

      При нарушении эктопической беременности (разрыв маточной трубы с развитием внутрибрюшного кровотечения) могут развиваться бледность кожных покровов и слизистых оболочек, гипотензия, тахикардия, симптомы раздражения брюшины вследствие гемоперитонеума, шоковое состояние с потерей сознания.

      При подозрении на внематочную беременность классическим лабораторным исследованием является определение уровня 0-ХГЧ. ХГЧ оказывается в сыворотке крови через 8-12 дней после фертилизации. В отличие от ранних сроков маточной беременности, когда уровень ХГЧ удваивается каждые 48 ч, при внематочной беременности увеличение уровня ХГЧ происходит медленно и не достигает высоких показателей. Низкие уровни ХГЧ при внематочной беременности обусловлены неадекватной имплантацией. Мониторинг уровня прогестерона в сыворотке крови не имеет значительной диагностической ценности.

      При внутрибрюшном кровотечении имеется снижение уровней гемоглобина и гематокрита. При ультразвуковом исследовании можно обнаружить увеличение придатков с одной стороны, визуализировать плодное яйцо, определить наличие и количество жидкости во внематочном (дугласовом) пространстве. Специфической ультразвуковой признаком трубной беременности (около 70% случаев) является так называемое трубное кольцо: образование диаметром 1-3 см с концентрическими 2-4мм-гиперэхогенным кольцами, которые окружают гипоэхогенный центр. Наличие плодного мешка с желточного мешком в полости матки является доказательством маточной беременности.

      В редких случаях (1: 4000-1: 15000) возможна так называемая гетеротопическая беременность (вариант многоплодной беременности, когда имеющиеся как минимум одна внутриматочная и как минимум одна внематочная беременности). Применение новейших методов индукции овуляции и фертилизации приводит к росту риска гетеротопической беременности до 3% в успешных циклах переноса эмбрионов. Диагностика гетеротопической беременности является затрудненной, и 50% таких случаев диагностируются после разрыва трубы.

      Кульдоцентез (пункция брюшной полости через задний свод влагалища) для диагностики гемоперитонеума используется реже, преимущественно при отсутствии необходимого ультразвукового оборудования и мониторинга уровня ХГЧ. Кровь, полученная при кульдоцентезе, в случае нарушенной внематочной беременности сворачивается (гемолизированная кровь), ее гематокрит равен 15%.

      При ненарушенной внематочной беременности ранних сроков ультразвуковое исследование может не выявить ни плодного яйца в полости матки, ни увеличение придатков. Поэтому пациентки с подозрением на внематочную беременность, не подтвержденной клиническими данными и результатами ультразвукового исследования, подлежат мониторингу уровня ХГЧ в крови каждые 48 ч для подтверждения диагноза.

      При уровне ХГЧ 1500-2000 МЕ / мл (иногда 1000-1500 МЕ / мл) плодное яйцо должно визуализироваться в полости матки. Сердцебиение плода визуализируется при достижении уровня ХГЧ> 5000 МЕ / мл.

      Патология беременности | Патологическая анатомия - stydmed.ru

      К развитию внематочной беременности могут приводить различные
      заболевания, прямо или косвенно влияющие на передвижение
      оплодотворенной ...
      http://stydmed.ru/patologicheskaya-anatomiya/patologiya-beremennosti.html

      Дифференциальная диагностика. Только 1/3 случаев внематочной беременности диагностируется на дооперационном этапе, что приводит к задержке лечебных мероприятий и увеличивает частоту осложнений. Дифференциальную диагностику внематочной беременности проводят с маточной беременностью, самопроизвольным выкидышем, ановуляторным маточным кровотечением, гестационной трофобластической болезнью, разрывом кисты яичника и другими осложнениями, которые могут привести картину «острого живота» (перекрут придатков матки, сальпингит, аппендицит, некроз миоматозного узла, эндометриоз) .

      Состояния, требующие дифференциальной диагностики с внематочной беременностью

      • Угроза выкидыша или неполный аборт
      • Гестационная трофобластическая болезнь
      • Разрыв кисты желтого тела яичника
      • Острый сальпингит
      • Острый аднексит
      • Дисфункциональное маточное кровотечение
      • Перекрут придатков матки
      • Некроз миоматозного узла
      • Эндометриоз

      Больные с нарушенной внематочной беременностью в состоянии геморрагического шока нуждаются в ургентной хирургической помощи. Предоперационная подготовка проводится в кратчайшие сроки и включает стабилизацию жизненных функций путем введения растворов (рефортан, реосорбилакт, 5% раствор глюкозы, физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера), продуктов и компонентов крови (плазма, альбумин, эритроцитарная масса) и прессорных агентов (допамин и т.п.).

      Современные тенденции хирургического лечения внематочной беременности заключаются в сохранении анатомии маточной трубы. При подозрении на нарушенную внематочную беременность методом выбора является эксплоративнач лапароскопия для остановки кровотечения и удаления плодного яйца. При нестабильном состоянии пациентки и отсутствия необходимого оборудования и квалифицированного хирурга выполняется эксплоративнач лапаротомия с тотальной или частичной сальпингэктомией.

      При лапароскопии проводят эвакуацию гемоперитонеума, коагуляцию поверхностей, которые кровоточат, удаление внематочной беременности путем эвакуации плодного яйца (с линейной сальпинготомия или без нее) с минимальным повреждением окружающих тканей, что является профилактикой следующей внематочной беременности.

      Алгоритм ведения пациенток с ненарушенной внематочной беременностью включает несколько возможностей:

      1) наблюдение в условиях стационара и мониторинг признаков разрыва трубы: усиление боли в животе, кровотечение, ухудшение гемодинамических показателей (хирургическое вмешательство лишь при кровотечении). Приводятся данные, что около 57% случаев эктопических беременностей могут спонтанно регрессировать;

      2) эксплоративная лапароскопия;

      3) медикаментозное лечение ненарушенной внематочной беременности ранних сроков метотрексатом.

      Ложноотрицательные результаты эксплоративной лапароскопии при ненарушенной эктопической беременности могут быть в 4% случаев при беременности малого срока. Кроме того, у 10% больных может наблюдаться персистенция трофобластной ткани, поэтому в сомнительных случаях назначают еженедельный мониторинг уровня ХГЧ до достижения им нормальных значений.

      Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты (нарушает синтез ДНК и репликацию клеток) и с успехом используется для лечения интерстициальной, абдоминальной и шейной беременности. Стандартный протокол лечения ненарушенной трубной беременности метотрексатом включает внутримышечное назначение 1 дозы (50 мг / м 2), что позволяет добиться положительного результата в среднем в 85% случаев (65-95% случаев).

      Отсутствие уменьшения уровня ХГЧ минимум на 15% в течение 4-7 дней после назначения метотрексата (неудовлетворительный результат) требует дополнительного назначения 1 или более доз метотрексата или выполнения лапароскопии. Проходимость пораженной маточной трубы после лечения метотрексатом имеется в 80% случаев.

      Лечение метотрексатом обычно назначают, если уровень ХГЧ в сыворотке крови не превышает 10 000 МЕ / мл или при диаметре плодного мешка <35 мм.

      Лечебные альтернативы. С целью медикаментозного лечения ненарушенной внематочной беременности больших сроков используют также актиномицин Д (при ХГЧ> 10 000 МЕ / мл); комбинацию метотрексата с 600 мг антипрогестина мифепристона (эффективность - 97% случаев). При гетеротопической беременности используют также инъекцию хлорида калия, что в сердце плода вызывает асистолию.

      Прогноз репродуктивной функции. Частота следующей маточной беременности у пациенток, имевших роды, равна 80%, а у не рожавших женщин — 40% случаев.

      Развитие внематочной беременности - Болезни половых ...

      Развитие внематочной беременности, Патологическая анатомия, Развитие
      внематочной беременности связывают с теми изменениями маточных ...
      http://www.medchitalka.ru/patologicheskaya_anatomiya/bolezni_polovyh_organov_i_molochnyh_zhelez/17975.html







    Источник: http://www.eurolab.ua

  2. Об одноразовом восприятии. "Избитая омоновцем беременная женщина" оказалась юношей (фото,

    Об одноразовом восприятии. "Избитая омоновцем беременная женщина" оказалась юношей (фото, Уважаемые читатели!
  3. Какая рыба самая полезная

    Какая рыба самая полезная Автор: Любовь Федорова В современном мире все больше становится приверженцев здорового питания.
  4. Планирование беременности и зубы

    К планированию беременности нужно подходить осознанно.

Контакты